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GIARDIA LAMBLIA
(Maggio-Agosto/2007) Dott. Mosè Lisci (Anatomia Patologica Mondovì (CN))
PRESENTAZIONE
Viene rappresentata una rassegna di casi di Giardia Lamblia diagnosticatai in tempi diversi i cui pazienti presentavano sintomi lievi come algie addominali e pirosi gastrite correlata..
INTRODUZIONE
Le prime descrizioni di Giardia si devono ad Anton van Leweenhoek (1) che con un primordiale microscopio da lui inventato e costituito da un'unica lente sferica capace di arrivare ad ingrandimenti di 200 volte, nel 1681 descrisse i trofozoiti di Giardia Lamblia (G.intestinalis, G. Duodenalis).
La Giardia, ubiquitaria, viene trasmessa all'uomo per via oro-fecale e da questo punto di vista, nei Paesi con condizioni igieniche precarie (2) è particolarmente diffusa, mentre nei paesi più sviluppati il suo riscontro è occasionale, endemico in ristrette aree geografiche e legato a scarsa igiene.
Occasionalmente gli insetti possono fungere da vettori meccanici (3) mentre il contagio interumano può essere diretto, legato ai rapporti sessuali oro-anali.
SINTOMI E CORRELATI
La sintomatologia è quella comune a molte infezioni del tratto gastrointestinale: nausea, addominalgie e diarrea di intensità variabile ed è di maggiore impatto nei pazienti defedati, immunodepressi (4), nei lattanti e nei bambini malnutriti (5).
Sintomi accessori sono rappresentati da astenia, malessere diffuso, dimagramento e avitaminosi A e B12 (1).
Può essere correlata inusualmente a colecistiti, pancreatiti, iridocicliti, arteriti retiniche, artriti, e urticaria, quest'ultima potrebbe essere espressione a distanza della produzione di citochine a livello della mucosa gastrica (6).
Oltre all'intestino tenue, la Giardia può colonizzare lo stomaco (7) (8) (9) (10) (11) (12), e può talora trovarsi in associazione col carcinoma gastrico (13).
MORFOLOGIA E CICLO
La Giardia Lamblia è un protozoo zoomastigoforo con ciclo a due stadi: cistico e ambientale con cisti ovalari di circa 8-12 micron di lunghezza e 7-10 di larghezza dotate di quattro nuclei: le cisti ingerite con l'acqua inquinata, sia usata come bevanda, sia per lavaggio di cibi e stoviglie, superano lo stomaco e ogni cisti dividendosi genera due trofozoiti con quattro paia di flagelli.
Il corpo misura 9-21 micron di lunghezza e 5-15 micron di larghezza, convesso dorsalmente, concavo centralmente, con disco-ventosa che ne consente l'adesione ai microvilli del tenue. Nelle sezioni istologiche i flagelli sono difficilmente visibili; vista frontalmente la giardia è piriforme con due nuclei simmetrici (Fig.1), lateralmente è falciforme o semilunare (fig 2).
La comune clorazione dell'acqua non esclude la possibiltà di infezione (2) (3).
ASPETTO ENDOSCOPICO
Hoberhuber e altri, basandosi su uno studio piuttosto accurato, costituito da 567 casi, sostengono che non vi sarebbero alterazioni endoscopiche specifiche nei casi di giardiasi (14); tuttavia altri autori segnalano una duodenite eritematosa, con papule biancastre e ulcerazioni concentriche(7).
ISTOPATOLOGIA
Nelle biopsie duodenali e gastriche, colorate con ematossilina-eosina, i trofozoiti di Giardia Lamblia appaiono di colorito violaceo, semilunari lateralmente, piriformi frontalmente; i due nuclei simmetrici talora non sono visibili nemmeno con ingrandimenti ad immersione a 1000x.
Il colore è blu scuro se viene utilizzato il Giemsa, l'identificazione di Giardia non è sempre agevole, anzi, se non vi è alcun sospetto clinico è molto facile non trovarle, per questo è opportuno osservare con cura, ad ingrandimenti crescenti, gli spazi otticamente vuoti fra i villi, soprattutto se appaiono "sporchi" per eventuali detriti.
L'infiammazione è aspecifica, solitamente mista, lieve o lievissima, talora con follicoli linfoidi prominenti (Fig. 3). La quantità di Giardie reperibili è diversa da caso a caso e, nel caso di più frustoli in uno stesso vetrino, può esservi "segmentarietà", cioè i trofozoiti sono visibili in alcuni frustoli e totalmente assenti in altri; analoghe considerazioni possono essere fatte per le sezioni seriate.
In un caso su più frustoli i trofozoiti erano visibili solo in un campo (Fig. 4), in scarso numero.
In un altro caso (Figg. 5 e 6) i trofozoiti sono abbastanza numerosi
Il caso successivo mostra un elevato numero di giardie in accumuli di muco (Fig. 7) facilmente confondibili con detriti cellulari.
Nell'ultimo caso da noi analizzato i trofozoiti appaiono numerosissimi (Figg. 8-9-10).
Le possibilità di non identificare la Giardia Lamblia dipendono dai seguenti fattori:
- 1) Inesperienza del patologo,
- 2) scarso numero di trofozoiti
- 3) distribuzione "segmentaria" dei parassiti
- 4) uso esclusivo di bassi ingrandimenti
- 5) confusione con detriti cellulari
- 6) decadimento dell'ematossilina in sezioni datate, nel caso di analisi retrospettive
- 7) sottostima nel caso di coesistenza di quadri morbosi ben più allarmanti (per esempio neoplasie e malattia celiaca).
BIBLIOGRAFIA
- 1) Connor DH, Chandler FW et all. Pathology of Infectious Diseases, Vol 2, Cap. 133, 1177-83, Appleton & Lange 1997.
- 2) Peters W, Pasvol G, Atlas of tropical Medicine and parasitology, sixth edition, 227-28 Mosby Elsevier 2007
- 3) Cancrini G., Parassitologia medica illustrata, cap. 2, 11-7. Lombardo Editore 1996.
- 4) Noureldin MS, Shaltout AA, El Hamshary EM, Ali ME, Opportunistic intestinal protozoal infections in imunocompromised children. J Egypt Soc Parasitol 1999;29(3):951-61
- 5) Gendrel D Parasitic diarrhea in eutrophic and malnourished children. Med Trop (Mars) 2003;63(4-5):442-8.12)
- 6) Maciorkowska E, Kaczmarsky M, Kemona A, The role of cytokines in giardiasis in children, Med Wieku Rozwoj 2005 Oct-Dec;9(4):665-73
- 7) Bataga SM, Toma F, Mocan s, Bataga T, Giardia lamblia and duodenal involvement. Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol 2004 Jul-Dec;49(3-4):145-5011
- 8) Berney DM, Rampton D, van der Walt JD Giardiasis of the stomach.
Postgrad Med J 1994 Mar;70(821):237-8
- 9) Sanad MM, Darwish RA, Nasr ME, El-Gammal NE, Emara MW, Giardia Lamblia and chronic gastritis, J Egypt Soc Parasitol. 1996 Aug;26(2):481-95
- 10) Widgren S, Pantet B, Voirol M, Giardia lamblia gastritis. A case report. Rev Med Suisse Romande 2001 Feb;121(2):153-6
- 11) Quincey C, James PD, Steele RJC, Chronic giardiasis of the stomach, J Clin Pathol 1992;45:1039-41
- 12) Doglioni C, De Boni M, Cielo R, Laurino L, Pelosio P, Braidotti P, Viale G, gastric Gardiasis, J Clin Pathol 1992; 45:964-967
- 13) Misra V, Misra SP, Dwivedi M, Singh PA. Giardia lamblia trophozoites in gastric biopsies, Indian J Pathol Microbiol. 2006 Oct;49(4):519-23
- 14) Oberhuber G, Kastner N, Stolte M., Giardiasis: a histologic analysis of 567 cases. Scand J Gastroenterol 1997 Jan;32(1):48-51
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