Patologi in fiore

giovedì 9 settembre 2010

Casi del Mese | Archivio Casi | Vota Caso del Mese |

MALATTIA DI ROSAI-DORFMAN EXTRANODALE A LOCALIZZAZIONE UNICA DEI TESSUTI MOLLI
(Maggio-Agosto/2007) Dr.ssa Nazarena Nannini (Università di Modena e Reggio Emilia)

Notizie cliniche
Il paziente, un uomo di 59 anni senza precedenti anamnestici di rilievo, si presentò al medico curante per sanguinamento rettale ricorrente. Un esame colo-scopico e radiologico (clisma opaco) rivelarono una neoformazione stenosante del colon discendente che all’esame bioptico si dimostrò un adenocarcinoma del grosso intestino. Gli esami laboratoristici di routine, l’ecografia addominale e l’esame radiologico del torace non evidenziarono altri reperti significativi. Il paziente alla visita pre-operatoria presentò tuttavia una voluminosa massa del fianco sinistro a localizzazione sottocutanea e sovrafasciale di cui riferiva una crescita molto lenta e la presenza da circa 12 anni, che il clinico interpretò come possibile sarcoma. Il paziente fu quindi sottoposto a resezione colica per adenocarcinoma (G2, pT3, pN0) e ad asportazione della massa dei tessuti molli. A 2 mesi dall’intervento è vivo senza evidenza di malattia.

Descrizione macroscopica
Macroscopicamente, la lesione dei tessuti molli consisteva in una massa di cm 18 x 10 x 4 sormontata da losanga cutanea di cm 10 x 3. Al taglio, la massa si presentava relativamente omogenea, di colore bianco-roseo e alla periferia sepimentava il tessuto adiposo (Figura 1).

Descrizione microscopica
Istologicamente, la lesione si caratterizzava per una proliferazione a margini mal definiti di elementi cellulari di taglia grande con citoplasma ampio e chiaro, talora schiumoso o debolmente eosinofilo e con margini cellulari indistinti. Il nucleo era centrale, tondeggiante od ovalare, vescicoloso e con un singolo e prominente nucleolo. Le cellule tendevano a raggrupparsi in noduletti infiltrativi, sepimentati da abbondante tessuto collagene denso, ialino (Figura 2A).
Si associava un infiltrato infiammatorio prevalentemente linfocitario e plasmacellulare: solo focalmente si osservavano elementi infiammatori intatti all’interno del citoplasma delle cellule grandi, riferibili a fenomeni di emperipolesi o linfofagocitosi (Figura 2B). La cute sovrastante appariva del tutto regolare. All’indagine immunoistochimica, gli elementi di taglia grande sono risultati reattivi per S-100 e CD68 (Figura 3), mentre negative erano le altre colorazioni che evidenziavano comunque la natura prevalentemente T (CD3+) degli elementi linfocitari frammisti. La frazione citoproliferativa valutata con MIB-1 era del tutto incospicua (1% circa).

Figura 1

Figura 2A

Figura 2B

Figura 3

Diagnosi
La diagnosi è stata quella di MALATTIA DI ROSAI-DORFMAN EXTRANODALE a localizzazione nei tessuti molli. I margini di resezione dell’exeresi chirurgica apparivano focalmente infiltrati dalle cellule istiocitarie. E’ stato pertanto consigliato un follow-up per la possibilità di una recidiva locale.

Discussione
Con MALATTIA DI ROSAI-DORFMAN (MRD) si intende un disordine proliferativo di natura istiocitaria, di istogenesi ancora incerta, possibilmente secondario ad una risposta esuberante del sistema ematopoietico a stimoli immunologici indeterminati (3). La malattia si manifesta più spesso in sede linfonodale ed il decorso clinico clinico è caratterizzato da una risoluzione spontanea nella maggior parte dei casi (1, 3, 4, 5). Tuttavia, episodi di esacerbazione che per anni si alternano a remissione o quadri clinici di disseminazione progressiva sistemica sono stati ben segnalati (3, 5). Attualmente non esistono trial clinici o terapie di riferimento per la MRD (3).
Esistono comunque anche forme di MRD extranodali che possono coinvolgere in maniera isolata numerosi diversi distretti, tra i quali più frequentemente cute, cavità nasali, tessuti molli, osso e sistema nervoso centrale (3, 5, 6-9). Nel caso qui riportato, la lesione si è manifestata come una voluminosa massa solitaria dei tessuti molli e da un punto di vista clinico e radiologico, il reperto risultava di difficile interpretazione diagnostica con un orientamento ovviamente volto verso un tumore mesenchimale. Un prelievo bioptico o l’exeresi della massa rappresentano solitamente l’unico mezzo per definire il processo patologico. L’aspetto istologico della MRD con localizzazione nei tessuti molli si caratterizza per la proliferazione delle cellule istiocitarie caratteristiche della malattia ma anche per la marcata fibrosi e per l’assenza o la presenza del tutto occasionale di fenomeni di emperipolesi (6, 10).

Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale deve far prendere in considerazione diverse entità, in particolare altri disordini istiocitari, un processo granulomatoso infettivo, un tumore mesenchimale, una metastasi di carcinoma o melanoma, un linfoma (3). La storia clinica riferita dal paziente relativa ad una crescita molto lenta della massa, presente esclusivamente in quella sede da circa 12 anni, è importante in quanto tende ad escludere forme maligne aggressive come metastasi di carcinoma, melanoma o linfomi. Tuttavia, pensiamo che in questi casi l’aiuto di indagini ancillari come l’immunoistochimica sia prezioso (11,12). La positivà per S-100 e CD68 associata alla negatività per citocheratine, HMB45 ed LCA di fatto esclude le possibilità di un carcinoma, melanoma o linfoma, rispettivamente, e evidenzia la natura istiocitaria della patologia. La negatività per CD1a insieme alla morfologia delle cellule istiocitarie esclude una istiocitosi a cellule di Langerhans: in quest’ultima patologia, infatti, le cellule sono di dimensioni più piccole, presentano classicamente un nucleo indentato e reniforme e si accompagnano spesso ad un ricco infiltrato di di granulociti eosinofili. In sostanza, la diagnosi differenziale più importante va posta nei confronti di un tumore mesenchimale ed in particolare di un sarcoma istiocitico. Quest’ultimo è un tumore maligno piuttosto raro che può colpire le sedi extranodali e che tuttavia si presenta solitamente come una proliferazione diffusa di elementi istiocitari più coesi e con maggiore pleomorfismo cellulare caratterizzati da un alto indice mitotico (13). Seppure le cellule possano presentare emperipolesi e siano CD68 positive, la proteina S-100 è espressa in 1/3 dei casi solamente (13). Altre condizioni da considerare soprattutto quando la malattia coinvolge i tessuti molli e si estende ai tessuti sottocutanei sono rappresentate da uno xantogranuloma giovanile, un istiocitoma fibroso, uno xantoma (7, 14, 15).

Prognosi
Nella classica serie di Montgomery e colleghi (6), 13 dei 17 pazienti con MRD dei tessuti molli non presentavano linfadenopatia associata, nessuno accusava sintomi sistemici ed in 7 casi è stata documentata recidiva locale. In generale, l’exeresi completa di queste lesioni sembra comunque essere curativa nella maggior parte dei casi (14). Infine, come nel nostro caso, è stata segnalata una maggiore incidenza della MRD in associazione con neoplasie epiteliali e del sistema ematopoietico (3), in analogia con quanto riportato per altri disordini istiocitari come l’istiocitosi a cellule di Langerhans (3): il significato di questa correlazione rimane ancora controverso.

Bibliografia

1. Rosai J, Dorfman RF. Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy: a newly recognized benign clinicopathologic entity. Arch Pathol 1969; 87: 63-70.
2. Levine PH, Jahan N, Murari P, manak M, Jaffe ES. Detection of human herpesvirus 6 in tissues involved by sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease). J Infect Dis 1992; 166: 291-295.
3. McClain KL, Natkunam Y, Swerdlow SH. Atypical cellular disorders. Hematology 2004: 283-296.
4. Rosai J, Dorfman RF. Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy: a pseudolymphomatous benign disorder: analysis of 34 cases. Cancer 1972; 30: 1174-1188.
5. Foucar E, Rosai J, Dorfman R. Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease): review of the entity. Semin Diagn Pathol 1990; 7: 19-73.
6. Montgomery EA, Meis JM, Frizzera G. Rosai-Dorfman disease of soft tissue. Am J Surg Pathol 1992; 16: 122-129.
7. Brenn T, Calonje E, Granter SR, Leonard N, Grayson W, Fletcher CD, McKee PH. Cutaneous Rosai-Dorfman disease is a distinct clinical entity. Am J Dermatopathol 2002; 24: 385-91.
8. Miyake M, Tateishi U, Maeda T, Arai Y, Sugimura K, Hasegawa T. Extranodal Rosai-Dorfman disease: a solitary lesion with soft tissue reaction. Rad Med 2005; 6: 439-442.
9. Young PM, Kransdorf MJ, Temple TH, Mousavi F, Robinson PG. Rosai-Dorfman disease presenting as mutiple soft tissue masses. Skeletal Radiol 2005; 34: 665-669.
10. Veinot JP, Eidus L, Jabi M. Soft tissue Rosai-Dorfman disease mimicking inflammatory pseudotumor: a diagnostic pitfall. Pathology 1998; 30: 14-16.
11. Eisen RN, Buckley PJ, Rosai J. Immunophenotypic characterization of sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease). Semin Diagn Pathol 1990; 7: 74-82.
12. Paulli M, Bergamaschi G, Tonon L, Viglio A, Rosso R, Facchetti F, Geerts ML, Magrini U, Cazzola M. Evidence of a plyclonal nature of the cell infiltrate in sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease). Br J Haematol 1995; 91: 415-418.
13. Pileri SA, Grogan TM, Harris NL, Banks P, Campo E, Chan JKC, Favera RD, Delsol G, De Wolf-Peeters, Falini B, Gascoyne RD, Gaulard P, Gatter KC, Isaacson PG, Jaffe ES, Kluin P, Knowles DM, Mason DY, Mori S, Muller-Hermelink HK, Piris MA, Ralfkiaer E, Stein H, Su IJ, Warnke RA, Weiss LM. Tumours of histiocytes and accessory dendritic cells: an immunohistochemical approach to classification from the International Lymphoma Study Group based on 61 cases. Histopathology 2002; 41: 1-29.
14. Cheng SP, Jeng KS, Liu CL. Subcutaneous Rosai-Dorfman disease: is surgical excision justified ? J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 747-750.
15. Wang KH, Chen WY, Liu HN, Huang CC, Lee WR, Hu CH. Cutaneous Rosai-Dorfman disease: clinicopathologic profiles, spectrum and evolution of 21 lesions in six patients. Br J Dermatol 2006; 154: 277-286.